ביטוח לאומי

תביעות סיעוד

תביעות סיעוד

ביטוח סיעודי הוא ביטוח שנרכש באמצעות קופת החולים או באופן פרטי. תביעת סיעוד מיועדת לתת סיוע במצבים שבהם המבוטח נדרש לסיוע כספי במקרים שבהם הוא ייקלע למצב סיעודי. מצב סיעודי הוא מצב דמנטי (כגון אלצהיימר) או מצב בו נוצר קושי בביצוע פעולות יום יומיות כתוצאה מתאונה או מחלה.

 אל לנו לחשוב כי תביעות סיעוד מיועדות לאנשים מבוגרים בלבד. לצערנו, מצב סיעודי יכול להתקיים גם אצל אנשים צעירים ואף אצל ילדים.

מעבר למצב הרפואי הקשה מדובר בהתמודדות חדשה שדורשת מימון כספי גדול לכיסוי ההוצאות בטיפול באדם סיעודי. 

בדיוק לשם כך רוכשים את הביטוח הסיעודי, אך למרבה הצער, חברות הביטוח אינן ששות לקבל את תביעותיהם של המבוטחים הסיעודיים ואף מערימות עליהם קשיים רבים, ברגע האמת. במצבם הרפואי הקשה, מתייאשים מבוטחים רבים ומקבלים את סירובה של חברת הביטוח, אף אם היא אינה סבירה.

 

מצבים מזכים בסיוע סיעודי:

יש שני מצבים המזכים בפיצוי בעת תביעת סיעוד- מצב של חוסר יכולות בסיסיות ומצב של תשישות נפש. 

תביעת סיעוד מתחלקת ל 2 מבחנים מבחן פיזי ומבחן נפשי:

 

מבחן ראשוןADL Activities of Daily Living

המבחן שבו משתמשות חברות הביטוח לצורך הערכת ההיקף של העזרה הנדרשת במצב סיעודי הוא מבחן הנקרא (ADL Activities of Daily Living). מבחן זה קובע 6 פעולות יום יומיות, אשר מבוטח שאינו מסוגל לבצע 3 מתוכן ברמה העולה על 50 אחוזים יוגדר כסיעודי. 

בפעולות יום יומיות אלה ניתן למנות את הפעולות הבאות: לקום ממצב של שכיבה לישיבה או לקום ממצב ישיבה לעמידה, ללכת ללא סיוע, לשלוט על הסוגרים, לרחוץ את פלג הגוף העליון או את פלג הגוף התחתון או להכניס ולצאת מהמקלחת ללא עזרת הזולת, להתלבש ולהתפשט, לאכול ולשתות. 

 

מבחן שני – מבחן תשישות הנפש

המבחן המסייע להגדרת מבוטח כסיעודי הוא מבחן תשישות הנפש. כך, גם אם מבוטח מסוגל לבצע באופן עצמאי את הפעולות היום יומיות הנמנות לעיל, הוא עשוי להיחשב סיעודי במידה שמצבו הקוגניטיבי דורש השגחה של הזולת כתוצאה מירידה במצב הזיכרון, בהתמצאות בזמן או במקום כאשר יש ליקוי בתובנה ובשיפוט.

 לדוגמה: חולה אלצהיימר אשר אינו עומד בקריטריונים במבחן ה-ADL ייחשב כסיעודי בשל מצבו הדמנטי, שעלול לסכן את חייו.

שאלות ותשובות בנושא: תביעות סיעוד

כן. בתביעות סיעוד אין מניעה לקבל פיצוי במקביל גם מהביטוח הלאומי וגם מכמה פוליסות ביטוח סיעודי אשר נרכשו במסגרת הביטוחים המשלימים של קופות החולים או באופן שנרכשו פרטי.

כן. ילד שנמצא על הספקטרום האוטיסטי ומתקשה לבצע את פעולות היום יום מפאת חוסר הבנתו את הצורך בפעולות, זכאי לקבל קצבת סיעוד.

כן. במרבית הפוליסות הפיצוי הקבוע למבוטח השוהה בביתו הינו קבוע ובסכום נמוך יותר מאשר הסכום שהיה מקבל במצב של אשפוז במוסד סיעודי. במקרה של שהות המוסד הפיצוי בדרך כלל הוא עד 80% מההוצאה בפועל מוגבל בתקרה הקבועה בפוליסה.

סיפורי הצלחה

זכאות לקצבה

מ-0% נכות ל-100% נכות

הכרה בנכות מהעבודה

קצבה חודשית 45% נכות

תשלום רטרו לשנה נכות ילד

קצבה חודשית 1,676 ש"ח לילד

נכות כללית עדילה

תשלום חד פעמי בנוסף לקצבה חודשית

נכות מעבודה

תשלום חד פעמי בנוסף לקצבה חודשית

רשלנות מקצועית

בעל מקצוע התרשל וישלם ללקוח סכום של 270,000 ש"ח!!!

החליקה בחנות וקיבלה פיצוי 15,000 שקל

מאמרים בנושא: תביעות סיעוד

חוק הפיצויים לנפגעי ת"ד